תביעות ביטוח

תביעת ביטוח היא תהליך בו בעל הפוליסה או המוטבים תובעים מחברת הביטוח את מימוש זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה. תביעת ביטוח היא רגע המבחן, הרגע בו רבים מודים על ההחלטה לרכוש את הפוליסה.
את התביעה מגישים לחברת הביטוח על גבי סט של טפסים ייעודיים בצירוף מסמכים והוכחות לקרות המקרה הביטוחי.
האם כל תביעת ביטוח מתקבלת מיד? האם כל מה שצריך זה להגיש את הטפסים לחברה ולחכות לכסף שיכנס לחשבון הבנק? למרבה הצער לא תמיד.
כ-30% מתביעות הביטוח המוגשות מידי שנה נדחות על ידי חברות הביטוח. למה חברות הביטוח דוחות כל כך הרבה פניות? מה עושים כשהפניה נדחית? האם אפשר "להקדים תרופה למכה"?

מבוטחים רבים מקבלים מכתב סירוב מחברת הביטוח בו סיבות שונות, מרביתן טכניות, שהמבוטח לא מתמצא בהן או כאלו שנועדו לייאש אותו מלפעול לקבלת הכספים שמגיעים לו.
לפעמים הסיבות אכן מוצדקות, אבל במקרים מסוימים מדובר יותר ב"תירוצים" וסוג של "שיטת מצליח" (נפרט עוד על כך בהמשך).

אלו הן הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה:

אי גילוי

אחת הסיבות המרכזיות שחברות הביטוח משתמשות בהן לדחיית תביעות היא טענת אי גילוי. הטענה של חברת הביטוח כאן היא שהמבוטח הסתיר ממנה פרטים בעת ההצטרפות לביטוח.
לדוגמא, המבוטח לא גילה את מצבו הרפואי המלא, הסתיר את קיומה של מחלה כלשהי שהוא סובל ממנה או את חומרתה למרות שהתבקש לעשות זאת במפורש בטפסי ההצטרפות.
בדרך זו, חברות הביטוח יכולות לדחות תביעות ביטוח רטרואקטיבית ולמנוע מהמבוטח לקבל את הכספים שמגיעים לו על פי הפוליסה.

התיישנות

תקופת ההתיישנות הנהוגה בחוק הישראלי היא 7 שנים אבל תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח היא 3 שנים בלבד.
מרבית המבוטחים לא מודעים לכך שהזמן פועל לרעתם ומניחים שהם יכולים להגיש את תביעת הביטוח גם שנים רבות אחרי.
חברות הביטוח מן הסתם לא טורחות ליידע את המבוטחים שהזמן דוחק.
מסיבה זו, חשוב מאוד להגיש תביעת ביטוח כמה שיותר מהר כדי לא "ליפול" על סעיף ההתיישנות.

אלפנט פיננסים

אתם לפני או בעיצומה של תביעת ביטוח מכל סוג שהיא? כדאי לכם לדבר איתנו 🙂

כמובן שחברות הביטוח יכולות (וגם עושות זאת) לדחות את התביעה גם אם לא עברו 3 שנים מהמקרה שבגינו היא הוגשה. למה?
התשובה היא – למה לא? דחינו את התביעה, עכשיו חובת ההוכחה היא עלייך – תוכיח שלא עברו 3 שנים מקרות מקרה הביטוח.
נשמע פשוט? לא בהכרח. אם מדובר במקרה ברור כמו פציעה חמורה ומיידית בתאונת דרכים ברור מתי מתחילים לספור 3 שנים. אבל מה אם מדובר במחלה קשה? האם סופרים מרגע קבלת האבחנה מהרופא? מהזמן שבו המבוטח התחיל סדרת בדיקות? עבר ניתוח? הפסיק לעבוד? הגיש את הטפסים? מתי מתחילה "הספירה"?

חריגים וסייגים בפוליסה
חברת הביטוח טוענת שהמקרה הביטוחי שבגינו הוגשה התביעה נופל תחת חריגים וסייגים בפוליסה. מה הם אותם חריגים וסייגים? אלו למעשה "האותיות הקטנות". חברות הביטוח מפרסמות את הפוליסות שלהן כמטריה רחבה שמגנה על המבוטח בכל מצב אך בפועל בכל פוליסת ביטוח ישנן "אותיות קטנות" שמחריגות מצבים רבים ויכולות בבוא היום, להשאיר את המבוטח ללא כיסוי. דוגמא טובה לך היא החרגה של מצב סיעודי שנגרמה כתוצאה מהריון ולידה בפוליסות ביטוח סיעודי. 

אי עמידה בתנאי הזכאות
“אינך עומד בהגדרת מקרה הביטוח על פי תנאי הפוליסה" היא משפט נפוץ מאוד שמופיע במכתבי דחייה של חברות הביטוח. המשמעות היא שחברת הביטוח טוענת כי המקרה בגינו הוגשה התביעה אינו נופל תחת ההגדרה הרשומה הפוליסה. דוגמא אחת למקרים כאלו היא בתביעות ביטוח סיעודי. "על הנייר" חולה סיעודי מוגדר כמי שאינו יכול לבצע 2 מתוך 6 פעולות בסיסיות. בפועל ההגדרה של חולה סיעודי אינה קשיחה עד כדי כך ונתונה לפרשנות.

כמו שראינו, חברות הביטוח פועלות לא פעם "בשיטת מצליח" – קודם כל נדחה את התביעה ואם המבוטח מתעקש לממש את הזכאות שלו אז אולי נתרצה וניתן לו את מה שמגיע לו. בדיוק מהסיבה הזאת חברות ביטוח מסכימות לפעמים לשלם סכום חלקי בבחינת "אנחנו טוענים שלא מגיע לך כלום אבל בכל זאת החלטנו לבוא לקראתך". בפועל, במקרים רבים מדובר סך הכל בניסיון להתחמק מתשלום מלא. מבוטחים רבים אכן מסכימים לקבל תשלום חלקי או כי במצבם הם לא מסוגלים להשקיע את הזמן והמאמצים במלחמה מול חברת הביטוח או כי הם לא מודעים לכך שיש להם אופציה לערער על ההחלטה ולתבוע את מה שבאמת מגיע להם.

אם הגשתם תביעת ביטוח וקיבלתם מכתב דחייה עומדות בפניכם שתי אפשרויות – האחת היא לוותר, לקפל את המכתב ולהכניס אותו למגירה ולשכוח מהתביעה. השנייה היא לדרוש מחברת הביטוח את מה שמגיע לכם אחרי שנים של תשלום. ניתן לפנות לחברת הביטוח שנית, להתעקש, לספק בהוכחות לצדקתכם ולגרום לחברה להבין שאתם לא מוכנים לוותר. במידה וחברת הביטוח לא משתפת פעולה ולא מוכנה לתת לכם את שמגיע לכם, תוכלו לתבוע את החברה בבית המשפט.

אנשים רבים מתפתים לרכוש ביטוח אונליין, בטלפון או במבצעים שונים מבלי לקרוא את הפוליסה המלאה ומבלי להבין שבבוא היום הם עלולים לעמוד מול שוקת שבורה. תחום הביטוח מורכב, כולל חוקים ותקנות שונות ומגוונות, לא מעט "אותיות קטנות" ודקויות. הדרך הטובה ביותר לוודא שאתם אכן מוגנים ומכוסים בביטוח הנכון, בפוליסה מלאה וללא סייגים וחריגים יוצאי דופן, פוליסה שתבטיח לכם כיסוי נאות במידה ותצתרכו אותו היא לרכוש אותה דרך סוכנות ביטוח מקצועית שתוכל להתאים לכם את הפוליסה הנכונה עבורכם ותעמוד לצידכם במידה ותרצו לממש אותה.

המומחיות של "אלפנט" בתביעות ביטוח

"אלפנט" הינה סוכנות בעלת וותק של 50 שנה בענף, עו"ד וסוכני ביטוח כאחד, שמטרתה להעניק למבוטחים שלה מעטפת ביטוחית ומשפטית מתאימה. אם ערכתם את הביטוח דרכנו, תוכלו להיות סמוכים ובטוחים שברגע האמת אתם מוגנים, שתנאי הפוליסה שלכם לא יאפשרו לחברות הביטוח להתחמק מתשלום. חברת הביטוח בכל זאת מנסה? אנחנו לצידכם! סוכני הביטוח שלנו מחזיקים בקשרים עסקיים רבי שנים בכל חברות הביטוח ויכולים לפעול למענכם מתוך המערכת. בכל זאת לא נחלנו הצלחה? עורך הדין שלנו יתייצב לימינכם בבית המשפט וידאג שתקבלו את מירב הסעדים המשפטיים שמגיעים לכם.

שיחת יעוץ ראשונית איתנו היא ללא עלות! השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.